Stap 1 van 4 25% Uw gezondheidstoestand en eventuele geneesmiddelen die u gebruikt kunnen van belang zijn bij de behandeling door een mondhygiënist. Zij kunnen mogelijk beperkingen tot gevolg hebben of er kunnen voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Daarom verzoek ik u onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te beantwoorden. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. Ons privacybeleid staat op de website.Naam Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Geboortedatum DD slash MM slash JJJJ Debiteuradres Telefoon priveMobielTelefoon werkE-mailadres Tandarts huisarts specialist 1. Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)? Ja Nee Hebt u uw activiteiten moeten verminderen? Ja Nee Hebt u ook klachten in rust? Ja Nee Zijn uw klachten recentelijk toegenomen? Ja Nee 2. Hebt u ooit een hartinfarct gehad? Ja Nee Hebt u uw activiteiten moeten verminderen? Ja Nee Hebt u in de laatste zes maanden een hartinfarct gehad? Ja Nee 3. Hebt u hart- en/of vaatziekten? Ja Nee - Hebt u een hartgeruis of een hartgebrek? Ja Nee Hebt uw activiteiten moeten verminderen? Ja Nee - Hebt u een kunsthartklep? Ja Nee Hebt uw activiteiten moeten verminderen? Ja Nee - Hebt u een aangeboren hartafwijking? Ja Nee Hebt uw activiteiten moeten verminderen? Ja Nee - Hebt u korter dan zes maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan? Ja Nee Hebt uw activiteiten moeten verminderen? Ja Nee - Hebt u een pacemaker? Ja Nee Hebt uw activiteiten moeten verminderen? Ja Nee 4. Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? Ja Nee Moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen? Ja Nee Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen? Ja Nee 5. Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)? Ja Nee Wordt u bij platliggen kortademig? Ja Nee Slaapt u met meer dan twee kussens, omdat u anders kortademig wordt? Ja Nee 6. Hebt u nu of hebt u in het verleden een hoge bloeddruk gehad? Ja Nee Is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200? Ja Nee Is uw onderdruk meestal tussen 95 en 115? Ja Nee Is uw bovendruk meestal 200 of hoger? Ja Nee Is uw onderdruk meestal 115 of hoger? Ja Nee 7. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? Ja Nee Bloedt u langer dan één uur na verwonding of ingrepen? Ja Nee Krijgt u zonder stoten blauwe plekken? Ja Nee 8. Hebt u ooit verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad? Ja Nee Hebt u nu tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan? Ja Nee Hebt u in de laatste zes maanden een beroerte of attaque gehad? Ja Nee 9. Hebt u epilepsie? Ja Nee Wissel u regelmatig van medicijnen? Ja Nee Hebt u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen? Ja Nee 10. Hebt u astma? Ja Nee Hebt u daar nu last van? Ja Nee 11. Hebt u andere klachten van uw longen of hoest u voortdurend? Ja Nee Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer twintig treden? Ja Nee Bent u kortademig bij het aankleden? Ja Nee 12. Hebt u ooit een allergische reactie gehad op penicilline, aspirine, latex, tandheelkundige- of medische materialen of iets anders? Ja Nee Bezocht u voor deze reactie een arts of ziekenhuis? Ja Nee Was het bij uw tandarts? Ja Nee Waarvoor bent u allergisch 13. Hebt u suikerziekte? Ja Nee Gebruikt u insuline? Ja Nee Bent u vaak ‘ontregeld’ (hypo-/hyperglykemie)? Ja Nee 14. Hebt u een schildklierziekte? Ja Nee Is dit een vertraagde functie versterkte functie 15. Hebt u nu een leverziekte of hebt u deze in het verleden gehad? Ja Nee Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen? Ja Nee Hebt u daarvoor een levertransplantaat? Ja Nee 16. Hebt u een nierziekte? Ja Nee Ondergaat u een nierfunctievervangende behandeling (dialyse)? Ja Nee Hebt u een niertransplantaat? Ja Nee 17. Hebt u nu of hebt u ooit een kwaadaardige ziekte (tumor) of bloedziekte gehad? Ja Nee Welke & wanneer? Bent u onder behandeling? Ja Nee Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan het hoofd of de hals? Ja Nee 18. Hebt u last van hyperventileren? Ja Nee 19. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Ja Nee 20. Hebt u een bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)? Ja Nee 21. Gebruikt u op dit moment medicijnen op recept of zelf gekocht? Ja Nee voor het hart loopt u bij een trombose dienst of gebruikt u bloedverdunners tegen hoge bloeddruk aspirines of ander pijnstillers medicijnen voor suikerziekte medicijnen voor allergieën prednison, cortisonen of andere afweerremmende middelen tegen huid-, darm- of reumatische ziekten? medicijnen tegen kanker of bloedziekten? penicilline of antibiotica kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva, verdovende middelen drugs andere medicijnen 22. Rookt u ? Ja Nee 23. Nuttigt u dagelijks alcohol ? Ja Nee 24. Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent? Ja Nee Hoe lang? 25. Hebt u een besmettelijke ziekte of een ziekte waar niet naar is gevraagd? Ja Nee Welke? Datum Dag Maand Jaar Handtekening
