Geachte heer/mevrouw, Voor verwerking van (persoons)gegevens is op grond van de AVG een grondslag vereist. Praktijk voor Mondhygiëne Middelburg is verplicht om, volgens de wet AGV van 25 mei 2018, uw toestemming te hebben voor hieronder genoemde onderdelen. U geeft toestemming door middel van een vinkje te plaatsen, in het daarvoor bedoelde rondje, per gevraagd onderdeel. Tot slot dient u onderaan te ondertekenen voor akkoord. Voor een goede en juiste behandelrelatie is het noodzakelijk dat u toestemming verleend. Wij verzoeken u dit formulier ons getekend toe te zenden of mee te brengen bij uw eerste- of eerstvolgend bezoek aan de praktijk. Ondertekende : Voornaam Achternaam geeft de Praktijk voor Mondhygiëne Middelburg toestemming voor: Het opslaan en verwerken van persoonsgegevens zoals: NAW- gegevens, telefoonnummers, email- adres, geslacht, burgerlijke staat en verzekeringsgegevens. Het opslaan en verwerken van bijzondere persoonsgegevens zoals medische gegevens over gezondheid en medicatiegebruik. (Deze zijn noodzakelijk voor een goede medische anamnese en veilige medische behandeling). Het factureren van de behandelingen door Infomedics (factoringmaatschappij) of de praktijk. Het verzenden van afspraak- herinneren of- wijzigingen middels e-mailbericht of oproepbrief/kaart. Voor het opslaan en verwerken van bijzondere persoonsgegevens zoals BSNnummer / identificatiedocument (Deze zijn noodzakelijk ter uitvoering van een wettelijke verplichting van de zorgaanbieder om mij voldoende te kunnen identificeren) In geval de praktijk deelneemt aan onderzoeken binnen het project Peilstations, dat mijn gegevens worden verstrekt aan de beroepsvereniging NVM-mondhygiënisten. Op grond van de WKKGZ dient de praktijk een Veilig Incident Melden systeem te hebben, waarbij incidenten door medewerkers of collega’s worden gemeld en besproken, zodat kwaliteit van zorg kan worden verbeterd en gewaarborgd. Dit vindt op anonieme basis plaats. Hiervoor geef ik toestemming om eventuele incidenten omtrent mij te bespreken en te melden. Indien er zich risico’s voor mij hebben voorgedaan wordt ik hierover ingelicht. Indien voor mijn behandeling het noodzakelijk is geef ik Praktijk voor Mondhygiëne Middelburg toestemming om mijn röntgenfoto’s, behandel- en/of medische gegevens op te vragen bij andere zorgverleners en/of mijn behandelende (tand)arts(en) en/of specialist(en). Ik geef Praktijk voor Mondhygiëne Middelburg toestemming om mijn behandel- en/of medische gegevens, en/of röntgenfoto’s te delen met andere zorgverleners en/of mijn behandelende (tand)arts(en) en/of specialist(en), indien deze worden opgevraagd. Verder verklaar ik kennis te hebben genomen van de privacyverklaring, zoals deze op de website is gepubliceerd. E-mailadres Datum DD slash MM slash JJJJ HandtekeningCAPTCHAEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
