Walcherseweg 168, 4334 NB Middelburg | info@mondhygienemiddelburg.com | 0118 640 426
Praktijk voor Mondhygiëne Middelburg
  • Home
  • Over ons
    • Visie
  • Behandelingen
    • Tarieven
    • Infomedics – Betaling
  • Blog
  • Contact
  • afspraak

Kerstvakantie

23 december 2020 Nieuws
Namens het hele team wensen wij jullie prettige kerstdagen en een gelukkig, gezond en liefdevol nieuwjaar!

De praktijk is gesloten van 24 december t/m 3 januari. Met uitzondering 28 en 30 december.

Bericht navigatie

UPDATE | Gevolgen voorgenomen maatregelen voor de mondzorg
Rekening zelf declareren als u verzekerd bent bij CZ, Ohra, Just of NN

Did you like this? Share it!

0 comments on “Kerstvakantie”

Comments are closed.

AVG Formulier

"*" geeft vereiste velden aan

Geachte heer/mevrouw, Voor verwerking van (persoons)gegevens is op grond van de AVG een grondslag vereist. Praktijk voor Mondhygiëne Middelburg is verplicht om, volgens de wet AGV van 25 mei 2018, uw toestemming te hebben voor hieronder genoemde onderdelen. U geeft toestemming door middel van een vinkje te plaatsen, in het daarvoor bedoelde rondje, per gevraagd onderdeel. Tot slot dient u onderaan te ondertekenen voor akkoord. Voor een goede en juiste behandelrelatie is het noodzakelijk dat u toestemming verleend. Wij verzoeken u dit formulier ons getekend toe te zenden of mee te brengen bij uw eerste- of eerstvolgend bezoek aan de praktijk.
Ondertekende :*
geeft de Praktijk voor Mondhygiëne Middelburg toestemming voor:
DD slash MM slash JJJJ
Clear Signature
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gezondheidsvragenlijst

Stap 1 van 4

25%
Uw gezondheidstoestand en eventuele geneesmiddelen die u gebruikt kunnen van belang zijn bij de behandeling door een mondhygiënist. Zij kunnen mogelijk beperkingen tot gevolg hebben of er kunnen voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Daarom verzoek ik u onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te beantwoorden. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. Ons privacybeleid staat op de website.
Naam
Adres
DD slash MM slash JJJJ
1. Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?
Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
Hebt u ook klachten in rust?
Zijn uw klachten recentelijk toegenomen?
2. Hebt u ooit een hartinfarct gehad?
Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
Hebt u in de laatste zes maanden een hartinfarct gehad?
3. Hebt u hart- en/of vaatziekten?
- Hebt u een hartgeruis of een hartgebrek?
Hebt uw activiteiten moeten verminderen?
- Hebt u een kunsthartklep?
Hebt uw activiteiten moeten verminderen?
- Hebt u een aangeboren hartafwijking?
Hebt uw activiteiten moeten verminderen?
- Hebt u korter dan zes maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan?
Hebt uw activiteiten moeten verminderen?
- Hebt u een pacemaker?
Hebt uw activiteiten moeten verminderen?
4. Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?
Moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen?
Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?
5. Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)?
Wordt u bij platliggen kortademig?
Slaapt u met meer dan twee kussens, omdat u anders kortademig wordt?
6. Hebt u nu of hebt u in het verleden een hoge bloeddruk gehad?
Is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200?
Is uw onderdruk meestal tussen 95 en 115?
Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?
Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?
7. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?
Bloedt u langer dan één uur na verwonding of ingrepen?
Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?
8. Hebt u ooit verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?
Hebt u nu tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?
Hebt u in de laatste zes maanden een beroerte of attaque gehad?
9. Hebt u epilepsie?
Wissel u regelmatig van medicijnen?
Hebt u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?
10. Hebt u astma?
Hebt u daar nu last van?
11. Hebt u andere klachten van uw longen of hoest u voortdurend?
Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer twintig treden?
Bent u kortademig bij het aankleden?
12. Hebt u ooit een allergische reactie gehad op penicilline, aspirine, latex, tandheelkundige- of medische materialen of iets anders?
Bezocht u voor deze reactie een arts of ziekenhuis?
Was het bij uw tandarts?
13. Hebt u suikerziekte?
Gebruikt u insuline?
Bent u vaak ‘ontregeld’ (hypo-/hyperglykemie)?
14. Hebt u een schildklierziekte?
Is dit een

15. Hebt u nu een leverziekte of hebt u deze in het verleden gehad?
Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?
Hebt u daarvoor een levertransplantaat?
16. Hebt u een nierziekte?
Ondergaat u een nierfunctievervangende behandeling (dialyse)?
Hebt u een niertransplantaat?
17. Hebt u nu of hebt u ooit een kwaadaardige ziekte (tumor) of bloedziekte gehad?
Bent u onder behandeling?
Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan het hoofd of de hals?
18. Hebt u last van hyperventileren?
19. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
20. Hebt u een bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?
21. Gebruikt u op dit moment medicijnen op recept of zelf gekocht?
22. Rookt u ?
23. Nuttigt u dagelijks alcohol ?
24. Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent?
25. Hebt u een besmettelijke ziekte of een ziekte waar niet naar is gevraagd?
Datum
Clear Signature
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

"*" geeft vereiste velden aan

DD slash MM slash JJJJ
DD slash MM slash JJJJ